がついている項目は必須項目です。 お名前 ※カタカナ 診察券番号 当院受診歴あり 当院受診歴なし メールアドレス 連絡可能なメールアドレスを入力してください。 メールアドレス※確認用 電話番号※ハイフンなし 生年月日※ハイフンなし 年齢※自動入力 歳 性別 男性 女性 お問い合わせ内容 目に関するお問い合わせ その他お問い合わせ いつから どちらの目に 右眼 左眼 両眼 不明 どのような症状 受診希望日 受診希望日は、7日先以降のご予約をお受けしております。第2希望日までご選択ください。(第3希望日は任意)細かなお時間は、後ほどメールにて当院からご提示いたします。 第1希望日 午前 午後 どちらでもよい 第2希望日 午前 午後 どちらでもよい 第3希望日 午前 午後 どちらでもよい ※診察受付時間 【眼科】月曜日~金曜日 午前9:00~12:30 / 午後14:45~17:30 / 土曜日9:00~15:30 【糖尿病内科】毎水曜日9:30~12:00 ※まだご予約は完了しておりません。当院からのご予約確定メールを持って予約完了となります。 ※予約状況や症状により、別日をご提案する場合もございます。予めご了承ください。 内容 個人情報はプライバシーポリシーに基づき取り扱います。内容をご確認のうえ、ご同意ください。 プライバシーポリシーに同意する 入力内容を確認